Candidature | Métropole

1 Step 1

Coordonnées de l'engagé(e) civique

NomNom de famille

Premier prénomPremier Prénom de l'envoyé(e) | Etat-civil

Autres prénomsAutres prénoms en dehors du premier prénom

Date de naissanceSélectionnez une date de naissance

Téléphone en métropoleUn téléphone d'un proche en métropole

Emailun email valide

Adresse postaleAdresse postale précise (Immeuble, Bâtiment, Traverse, Impasse, Lieu-dit, etc.)

CommuneCommune (Nantes, Paris, Mimizan, Carquefou, etc.)

Code postalCode postal exact

Autre régimeSi vous avez sélectionné Autre dans le champ précédent

Numéro du département de votre CPAMExemple : 91

Numéro de sécurité socialeObligatoire (si vous n'en avez pas, saisissez des 0)

Caisse d'affiliationVotre CPAM actuelle (pour nos cotisations retraite en votre faveur)

Documents obligatoires pour la création du contrat

Pièce d'identité (PDF seulement)Carte d'identité ou passeport

Sélectionner un fichier sur votre ordinateur

RIB ou RIP (PDF seulement)Relevé d'identité bancaire ou postal

Sélectionner un fichier sur votre ordinateur

Photo de l'envoyé(e) civique (jpg, jpeg, png, gif)Une photo de vous pour notre annuaire

Sélectionner un fichier sur votre ordinateur

Une photo de bonne qualité sur fond neutre.

(500x500 minimum)

FormCraft - Générateur de formulaires WordPress